在职职工住院津贴互助金申请书

单 位

名 称

所属区县

（产业）

保障期

2024    年    月    日 至 2025    年    月    日

会 员

姓 名

身份证

号  码

开户行

及卡号

                 医院名称

入院、出院时间

    年   月   日 至     年   月   日

病  因

申请互助金所须提供资料：

1.互助金申请书（表格内容均须正确填写）。

2.会员本人身份证复印件。

3.会员本人银行卡复印件。

4.病案首页或出院记录（加盖医院专用章）。

5.医药费专用收据（加盖医院专用章）。

6.会员因慢性疾病住院治疗，住院天数超过20天（含）以上的，须提供每日费用清单或每日住院费用清单（加盖医院鲜章），住院超过30天（含）以上的，还须单位出具实际住院情况说明，由单位行政或工会负责人签字并加盖单位鲜章。

7.其它必要的文件或证明。

上述资料，若非原件，须单位审核后加盖公章确认与原件一致。

申请互助金办理流程：

1.网上提交（补充）申请资料。

2.办事处网上初审、复审、复核。

3.当网上办理流程显示“等待邮寄资料”时，将相应纸质资料（原件或者复印件加盖鲜章）邮寄到办事处。

4.纸质资料确认无误，等待银行打款。

5.银行打款，办理完毕。

会员本人签名确认：                

经办人签名确认及电话：           

                          单位盖章：

  单位工会或行政

  负责人意见(签名)：                

(注：以上签名均须手写)   

     年    月    日